de type JJ/MM/AAAA

1. Candidat-e

MmeMlleM.

de type JJ/MM/AAAA

2. Personnes qui vivront dans le logement

Préciser, pour chacune d’elle, leur nom, prénom et lien de parenté avec vous :

3. Vous souhaitez louer un appartement

T2 (séjour + 1 chambre)T3 (séjour +2 chambres)

4. A quelle date seriez-vous disponible pour entrer dans le logement ?

de type JJ/MM/AAAA

5. Coordonnées d’une personne référente

MmeMlleM.

6. Les revenus et ressources du (de la) candidat(e) locataire

Merci de bien vouloir préciser ci-dessous la totalité de vos revenus actuels, systématiquement ramenés au mois.

Euros

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Euros

Euros

Euros

Euros

Euros

Euros

Euros


Total des revenus et ressources mensuels *:

Euros


7. Quel est votre situation de handicap ?

Merci de bien vouloir apporter une description détaillée de votre situation de handicap :

Êtes-vous titulaire d'une carte d'invalidité avec un taux d'au moins 80% ou d'une pension
militaire d'invalidité / pension d'invalidité pour accident du travail d'au moins 40% ?

OuiNon


8. Vos besoins en aides humaines :

Bénéficiez-vous d’un plan personnalisé de compensation de la CDAPH ?OuiNon

Si non, avez-vous prévu de déposer un dossier de demande de PCH ?OuiNon

Votre dossier de demande de PCH est-il en cours de constitution ?OuiNon

Votre dossier de demande de PCH est-il en cours d’instruction ?OuiNon

de type JJ/MM/AAAA

Vos besoins de surveillance :

Avez-vous besoin d’une présence humaine permanente ou quasi permanente au quotidien ?

Vos besoins de sécurisation :

Avez-vous besoin d’un respirateur ?OuiNon

Si oui quelle est votre autonomie sans respirateur ?

heure(s)

Êtes-vous trachéotomisé ?OuiNon

Êtes-vous gastrotomisé ?OuiNon

Des gestes infirmiers vous sont-ils prescrits ?OuiNon

Si oui, précisez lesquels (Pansements, perfusions, sondages ….) :

Une aide aux soins d’hygiène est-elle nécessaire ?OuiNon

Si oui, par qui ? :

Vos besoins de compensation du handicap :

Quel est votre mode de communication ?

En journée :ParoleSynthétiseur vocalAutre :

La nuit :ParoleSynthétiseur vocalAutre :

Comment pouvez-vous demander de l’aide lorsque vous êtes seul(e) ?

En journée :VoixTéléassistanceDomotiqueTéléphone portableAutre :

La nuit :VoixTéléassistanceDomotiqueTéléphone portableAutre :

9. Vos projets / vos loisirs :

Quels sont vos principales activités et loisirs ou hobbys ?

Chez vous :

A l’extérieur :

Quelles sont les activités que vous aimeriez pratiquer mais que vous ne pouvez pas réaliser
actuellement du fait de votre logement ?

10. Autres éléments que vous souhaitez indiquer :

11. Liste des documents à joindre obligatoirement au présent dossier

  • Photocopie de la pièce d’identitĂ© du (de la) candidat(e) locataire
  • Lettre de candidature du (de la) candidat(e) locataire pour un logement
  • Si le candidat bĂ©nĂ©ficie d’une mesure de protection, photocopie du Jugement du Tribunal
  • Photocopie d’un justificatif de domicile actuel du (de la) candidat(e) locataire
  • Photocopie des 2 derniers avis d’imposition du (de la) candidat(e) locataire
  • Photocopie du plan personnalisĂ© de compensation de la CDAPH en heures et en montant

Vous pouvez joindre une archive ZIP, RAR, TAR ou plusieurs fichiers PDF

D’autres pièces pourront vous être demandées en cas de besoin.
Vous devez en parallèle compléter un dossier de demande de logement social.

12. Validation

En soumettant ce formulaire, j'accepte explicitement que les données personnelles saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter dans le cadre de cette candidature et de la relation qui peut en découler.