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de type JJ/MM/AAAA
MmeMlleM.
Préciser, pour chacune d’elle, leur nom, prénom et lien de parenté avec vous :
T2 (séjour + 1 chambre)T3 (séjour +2 chambres)
Merci de bien vouloir préciser ci-dessous la totalité de vos revenus actuels, systématiquement ramenés au mois.
Euros
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Masquer les lignes supplémentairesAttention, les données saisies dans ces champs seront effacées.
Total des revenus et ressources mensuels *:
Merci de bien vouloir apporter une description détaillée de votre situation de handicap :
Êtes-vous titulaire d'une carte d'invalidité avec un taux d'au moins 80% ou d'une pension militaire d'invalidité / pension d'invalidité pour accident du travail d'au moins 40% ?
OuiNon
Bénéficiez-vous d’un plan personnalisé de compensation de la CDAPH ?OuiNon
Si non, avez-vous prévu de déposer un dossier de demande de PCH ?OuiNon
Votre dossier de demande de PCH est-il en cours de constitution ?OuiNon
Votre dossier de demande de PCH est-il en cours d’instruction ?OuiNon
Avez-vous besoin d’une présence humaine permanente ou quasi permanente au quotidien ?
Avez-vous besoin d’un respirateur ?OuiNon
Si oui quelle est votre autonomie sans respirateur ?
heure(s)
Êtes-vous trachéotomisé ?OuiNon
Êtes-vous gastrotomisé ?OuiNon
Des gestes infirmiers vous sont-ils prescrits ?OuiNon
Si oui, précisez lesquels (Pansements, perfusions, sondages ….) :
Une aide aux soins d’hygiène est-elle nécessaire ?OuiNon
Si oui, par qui ? :
Quel est votre mode de communication ?
En journée :ParoleSynthétiseur vocalAutre :
La nuit :ParoleSynthétiseur vocalAutre :
Comment pouvez-vous demander de l’aide lorsque vous êtes seul(e) ?
En journée :VoixTéléassistanceDomotiqueTéléphone portableAutre :
La nuit :VoixTéléassistanceDomotiqueTéléphone portableAutre :
Quels sont vos principales activités et loisirs ou hobbys ?
Chez vous :
A l’extérieur :
Quelles sont les activités que vous aimeriez pratiquer mais que vous ne pouvez pas réaliser actuellement du fait de votre logement ?
Photocopie de la pièce d’identité du (de la) candidat(e) locataire
Lettre de candidature du (de la) candidat(e) locataire pour un logement
Si le candidat bénéficie d’une mesure de protection, photocopie du Jugement du Tribunal
Photocopie d’un justificatif de domicile actuel du (de la) candidat(e) locataire
Photocopie des 2 derniers avis d’imposition du (de la) candidat(e) locataire
Photocopie du plan personnalisé de compensation de la CDAPH en heures et en montant
Vous pouvez joindre une archive ZIP, RAR, TAR ou plusieurs fichiers PDF
D’autres pièces pourront vous être demandées en cas de besoin. Vous devez en parallèle compléter un dossier de demande de logement social.
En soumettant ce formulaire, j'accepte explicitement que les données personnelles saisies soient utilisées pour permettre de me recontacter dans le cadre de cette candidature et de la relation qui peut en découler.